Sn. İlgili,

Şirketinizce düzenlenen ____ no’lu Poliçe ile sigortalanan ____ plakalı otomobil sürücüsünün söz konusu kazada % 100 kusurlu olması karşısında, müvekkilim ________’ın aracında meydana gelen 30.000 TL (Otuz Bin Türk Lirası) değer kaybının, kusur oranı ve poliçe limitleri de dikkate alınmak suretiyle, aşağıda belirtilen banka hesabına ödenmesini saygılarımla vekaleten arz ve talep ederim.Tarih.

________________ Vekili
Av. Sinan Sezer SANCAKLI

(BANKA BİLGİLERİ: ________________________________ )

Ek: Vekaletname sureti.